Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. r. Nr 9, poz., ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 1993 r. 94, poz. 431 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

2. Burmistrz Supraśla

Adres: ul. Piłsudskiego 58, 16-030 Supraśl

B. DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)

q 1. właściciel

q 2. współwłaściciel

q 3. posiadacz samoistny

q 4. współposiadacz samoistny

q 5. użytkownik wieczysty

q 6. współużytkownik wieczysty

q 7. posiadacz

q 8. współposiadacz

4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

6.Nazwisko

7. Pierwsze imię

8. Data urodzenia

7. Imię ojca, matki

8. Numer PESEL/REGON

9. Telefon

10. Kraj

11. Województwo

12 Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu/ Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI

..................................................................................................................................................

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

...............,......... m²

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

...........,...............ha

3. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

................,........ m²

4. pozostałe grunty

.................,........m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się)

BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)

1. mieszkalnych

...........,...... m²

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej: w części budynków mieszkalnych / w budynkach pozostałych¹

..............,........m²

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

.............,........ m²

4. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych

.............,........ m²

5. wybudowanych na terenach ujętych w planie zagospodarowania przestrzennego jako zabudowa letniskowa

............,........ m²

6. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

............,........ m²

7. pozostałych, innych niż wymienione

....... .,....... m²

D.3 BUDOWLE - według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 - 7

.........,...... ..zł

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH

1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej

.............,........ m²

2. inne /podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie ………………………………………… .......................................................................................................................................

..............,... m²

………….,… m²

II. PODATEK ROLNY

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Orne

Sady

Użytki zielone

Rolne zabudowane

Zadrzewione i zakrzewione

Ogółem ha

I

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

II

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

III

x

x

........,.........

........,.........

........,.........

IIIa

........,.......

........,.........

x

........,.........

........,.........

IIIb

........,.......

........,.........

x

........,.........

........,.........

IV

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

IVa

........,.......

........,.........

x

........,.........

........,.........

IVb

........,.......

........,.........

x

........,.........

........,.........

V

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

VI

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

VIz

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

Razem

........,.......

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

........,.........

Grunty pod stawami:

- zarybione /czym/ ........................................................................................

........,.......

- nie zarybione

........,.......

Rowy

........,.......

RAZEM

........,.......

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

........,.........

…………………………………………………………………………………………….

........,.........

…………………………………………………………………………………………….

........,.........

H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów

........,.........

2. inwestycyjne

........,.........

3. inne

........,.........

Razem

........,.........

III. PODATEK LEŚNY

I. POWIERZCHNIA LASU

- wynikająca z ewidencji gruntów i budynków

........,.........

- zwolniona od podatku leśnego w tym:

........,.........

a) lasy z drzewostanem do 40 lat

b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) ……………………………………………………………………………………………………..

........,.......

- podlegająca opodatkowaniu

........,.........

w tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych

.......,........

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

19. Imię

20. Nazwisko

21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

................................................................................................................................................................................................................................................

24. Identyfikator przyjmującego formularz

.............................................................................................................

25. Data i podpis przyjmującego formularz