Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami, osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:

Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także spółki nie mające osobowości prawnej do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania:

Burmistrz właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Supraśla

Adres: ul. Piłsudskiego 58, 16-030 Supraśl

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję

q 1. osoba fizyczna

q 2. osoba prawna

q 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

6. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki

7. Identyfikator REGON / Numer PESEL

B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Numer domu / Numer lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

q 1. deklaracja roczna

q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy

Użytków

wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Liczba hektarów

przelicze-

niowych

Stawka z 1 ha przelicze-

niowego

w zł,gr

Wymiar podatku rolnego w zł,gr

Ogółem

nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Pod działami specjalnymi

Inne grunty

1

2

3

4

5

6

7

8

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

1

2

3

4

5

6

7

8

VI

VIz

Sady

I

II

IIIa

IIIb

V

VI

VIz

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem

E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1.

2.

3.

4.

Razem

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. inne

Razem

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Różnica kwot z D - (E + F)

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

18. Imię

19. Nazwisko

20. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

21. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

22. Uwagi organu podatkowego

.........................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

23. Podpis przyjmującego formularz